Hans Gerdes， MD

纪念Sloan Kettering癌症中心

　　2015年3月13日，在NCCN年会上，来自纪念Sloan Kettering癌症中心的Hans Gerdes博士做了有关早期食管癌内镜下治疗的报告，报告的内容涉及了有关内镜下治疗的多种方法，包括内镜消融、光动力疗法（PDT）、Nd：YAG激光器、射频消融（RFA）、冷冻消融、内镜切除术、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）。

　　早期食管癌的发病率逐渐升高，部分原因是内窥镜检查、色素内镜和腔内超声的进步。对早期食管癌患者来说，手术治愈率较为理想，但发病率和死亡率也随着根治性手术、患者的年龄和合并症而增加。淋巴结转移是重要的生存指标。非侵袭性（HGD）及粘膜（T1a期）癌症的淋巴结转移率非常低。减少根治性治疗会带来良好的治愈率、较低的发病率和死亡率，同时也使得器官得以保留。

　　根据美国2014的食管癌统计数据，新发病例18，170例（1.1%），预期死亡人数15，45（2.6%），五年生存率为17.5%。

　　光动力疗法（PDT） Overholt BF等人2005年在Gastrointest Endosc发表了PDT治疗高度异型增生Barrett食管（BE-HGD）的随机性研究，以无BE为终点的统计数据为：PDT组72例（52%），奥美拉唑（OM）组5例（7%），P<0.0001。PDT的不良反应有：PDT相关光敏性反应（69%）、食管狭窄（36%）、呕吐（32%）、胸痛（20%）、发热（20%）、吞咽困难（19%）、便秘（13%）、脱水（12%）、恶心（11%）、打嗝（10%）。在控制组OM组无严重不良反应事件。

　　射频消融（RFA） Shaheen NJ等人于2009年在NEJM上发表了研究射频消融（RFA）治疗Barrett食管的多中心随机假手术对照试验。共入组127例异型增生Barrett食管患者，根据异型增生程度与BE深度进行分层，在12个月的主要结局为异型增生彻底根除且消除肠化生（IM），对照组与RFA组达到主要结局的比例，在所有患者中分别为2.3%和77.4%（P<0.001），在低度异型增生患者中分别为22.7%和90.5%（P<0.001），在高度异型增生患者中分别为19.0%和81.0%（P<0.001）。异型增生的进展率在对照组和RFA组分别为16.3%和3.6%（P = 0.03），进展为癌症的比例在对照组和RFA组分别为9.3%和1.2%（P = 0.045）。不良事件有：治疗疼痛（中位评分=23，范围=(0-57)/100）、1例胃肠道出血、5例狭窄。HGD在第3年复发。

　　内镜下黏膜切除术（EMR） 内镜下黏膜切除术最初于1985年在日本被描述为胃肿瘤性病变的一种诊断方法，之后演变成为早期胃癌的治疗方法。Ell C等人（德国）于2000年在Gastroenterology发表了研究EMR治疗Barrett食管早期CA和HGD的试验。共入组64例患者（平均年龄65 +/- 10岁），其中61例T1 CA，3例HGD。分为A、B两组，A组为“低风险”组，共有35例患者，肉眼分型I型、IIA型、IIB型和IIc型，直径< 20 mm，组织学分级G1、G2和/或HGD；B组为“高风险”组，共有29例患者，肉眼IIIA型，直径>20 mm，G3级，粘膜下层浸润。结果为：共进行了120次EMR手术，平均每例患者为A组1.3 +/- 0.6次，B组2.8 +/- 2.0次（P<0.0005）；A组的完全缓解（CR）率为97%，B组59%；在平均随访时间12+/- 8月中，A组复发或异时性HGD或CA比例为17%，B组14%（无统计学意义）。

　　内镜黏膜下剥离术（ESD） Oyama等人（日本）2005年发表于Clin Gastro & Hep的文章研究了102例浅表性食管鳞状细胞癌，用钩刀通过内镜黏膜下剥离术（ESD）切除。切除肿瘤的中位大小为28毫米（4-64毫米），整块切除率为95%（95/102），局部复发率为0%（0/102）。平均随访21个月（3-54月），无穿孔，6%纵隔气肿，7%延迟性狭窄需要扩张。

　　根据Berry MF等人2013年发表于J Thorac Oncol的研究（杜克-SEER研究，1998-2008年），比较内镜下治疗与食管切除术的5年生存率的结果为：内镜下局部治疗与食管切除术的癌症特异性生存率分别为82%和76%，内镜下局部治疗与食管切除术的总体生存率分别为64%和56%。

　　要点总结

　　●早期食管癌的生存率在很大程度上取决于在淋巴结转移及远处转移前的肿瘤完整切除，手术一直是治疗的金标准。

　　●淋巴结受累高风险有关的因素有：肿瘤尺寸较大、有较深的浸润、淋巴管受累、鳞状细胞型、低分化程度，应行手术治疗，或予以辅助放化疗。

　　●对于上述病变，EMR仅能作为一种诊断方法考虑。

　　●低风险病变的患者（<2cm、HGD或T1a IMCa，WD或MD，无LVI或神经侵袭，具有高级别的淋巴细胞浸润）淋巴结受累的风险非常低，单独使用内镜下治疗会有良好的效果。

　　●对于EMR后残留的异型增生或化生区域的病变，进行消融是非常重要的，用以防止HGD或癌症复发。

　　●内镜黏膜下剥离术相比EMR表现优越性，但在技术操作上更具挑战性，在美国仍然没有得到广泛应用。

　　●内镜下治疗完成后，需要密切监视，识别和治疗潜在的异时性病变。