随着乳腺癌治疗技术的不断进步,新辅助治疗(NAT)在乳腺癌治疗中的地位日益凸显。特别是在临床淋巴结阳性(cN1)的乳腺癌患者中,NAT的应用不仅提高了腋窝病理完全缓解率(pCR),更为患者提供了更多个性化、精准的治疗选择。然而,NAT后如何根据患者的疗效调整腋窝处理策略,成为了当前乳腺癌治疗领域的重要议题。《肿瘤瞭望》邀请山东省肿瘤医院王永胜教授团队介绍和点评2024年ASCO大会的新辅助治疗腋窝淋巴结处理相关研究如下。
编者按:随着乳腺癌治疗技术的不断进步,新辅助治疗(NAT)在乳腺癌治疗中的地位日益凸显。特别是在临床淋巴结阳性(cN1)的乳腺癌患者中,NAT的应用不仅提高了腋窝病理完全缓解率(pCR),更为患者提供了更多个性化、精准的治疗选择。然而,NAT后如何根据患者的疗效调整腋窝处理策略,成为了当前乳腺癌治疗领域的重要议题。《肿瘤瞭望》邀请山东省肿瘤医院王永胜教授团队介绍和点评2024年ASCO大会的新辅助治疗腋窝淋巴结处理相关研究如下。
研究简介
01
研究题目:新辅助疗效指导cN1乳腺癌患者腋窝处理的肿瘤安全性结果
背景:
大多数初始临床淋巴结阳性(cN1)的乳腺癌患者需行新辅助治疗(NAT),且取得越来越高的腋窝病理完全缓解率(pCR)。越来越多的循证医学证据支持根据新辅助疗效调整腋窝处理的方案。然而,腋窝淋巴结清扫术(ALND)是否对NAT后残留淋巴结转移的cN1患者有益,以及达到pCR的患者是否需要进一步的腋窝处理仍有争议。本研究介绍了根据“放射性碘粒子标记腋窝淋巴结”(MARI)方案,NAT后接受腋窝放疗或不接受腋窝处理的cN1患者4年的肿瘤安全性结果。
方法:
2014年至2021年前瞻性入组了NAT前FDG-PET/CT显示1-3枚腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者,并根据MARI方案进行转移淋巴结标记。NAT后MARI淋巴结残留病变(ypN1)的患者接受腋窝放疗(RT),而NAT后MARI淋巴结pCR(ypN0)的患者不接受进一步的腋窝处理。主要终点是腋窝复发率,次要终点包括使用Kaplan-Meier方法计算的无侵袭性疾病生存期(iDFS)和总生存期(OS)。
结果:
共入组367例患者,超过一半(54%,n=198)患者为激素受体阳性(HR+)/人表皮生长因子2阴性(HER2-)乳腺癌;59例(16%)为HR+/HER2+;39例(11%)为HR-/HER2+,71例为(19%)三阴性(TN)乳腺癌。中位年龄49岁(IQR 41-56)。231例(63%)ypN1的患者接受了RT治疗,136例(37%)ypN0的患者没有接受进一步的腋窝处理。中位随访49个月(IQR 32-70),ypN1组和ypN0组的腋窝复发率分别为3.5%(n=8)、0.7%(n=1)。ypN1组大多数腋窝复发(n=6)与远处转移同时发生。ypN0组的iDFS和OS分别为93%和98%,ypN1组的iDFS和OS分别为86%和93%。
结论:
根据MARI方案,新辅助疗效指导的有限腋淋巴结转移患者NAT后不行ALND可获得良好的肿瘤安全性结果。因此,可以认为NAT后的腋窝降阶梯处理是安全的。
02
研究题目:接受新辅助化疗cN1乳腺癌患者的淋巴结标记技术和靶向腋窝清扫术:来自ATNEC试验初始500例受试者的分析
背景:
正在进行的乳腺癌新辅助ATNEC临床试验(NCT04109079)中,cT1-3N1M0患者接受新辅助化疗(NACT),然后进行前哨淋巴结活检术(SLNB)或靶向腋窝清扫术(TAD)。如果前哨淋巴结(SLN)转为阴性(ypN0),患者被随机分为腋窝处理组和不接受腋窝处理组。本研究旨在促进标准化的淋巴结标记流程,并评估初始500例受试者的淋巴结标记技术、标记淋巴结的检出率以及标记淋巴结与SLN的一致性。
方法:
本研究分析了2021年12月至2024年1月英国77个中心登记的587例乳腺癌患者的数据,这些患者初始分期为cT1-3N1M0,并接受或计划接受NACT。
结果:
中位年龄为54岁(28-81岁),SLNB/TAD的淋巴结中位数为4枚(3-5枚)。在470例标记淋巴结的患者中,72%(339例)标记了转移淋巴结。51%的患者使用放射性同位素联合蓝染料法行SLNB,仅蓝染料法为13%,仅放射性同位素法为10%,仅超顺磁氧化铁示踪剂法为9%。90%(305/339)的患者成功切除了标记淋巴结,80%(243/305)的标记淋巴结为SLN。在淋巴结完全病理性缓解的患者中,15%(46)的标记淋巴结未发现降期迹象(如纤维化)。常用的淋巴结标记技术包括仅NACT前放置金属标记夹/线圈(29%)、NACT前放置金属标记夹/线圈NACT后于标记的淋巴结内再放置另一个无线标记(26%)、仅NACT前放置磁性标记夹(16%)和仅NACT前的黑色染料标记(15%)。
结论:
值得注意的是,72%的患者进行了淋巴结标记,术中标记淋巴结的检出率为90%,这表明英国通过ATNEC临床试验已成功实施了淋巴结标记技术。
专家点评
NAT最初是为了服务于局部区域处理,以达到降期手术的目的;规范、准确的SLNB对初始cN1患者NAT降期后腋窝处理具有重要意义。2021年ASCO指南推荐应采用标记夹技术(NAT前放置在活检阳性腋窝淋巴结并于术中检出),或双示踪剂(核素+染料)并检出≥3枚SLN等条件以最大程度降低假阴性率;目前国内专家对于NAT降期保腋窝持相对审慎观点,认为实际操作过程中存在SLN评估假阴性率高、长期安全性数据不足等风险。纳入初始500例受试者的ATNEC研究结果初步显示72%的患者NAT前进行了淋巴结标记,术中标记淋巴结的检出率为90%且标记淋巴结与SLN的一致性为80%。既往的研究也已证实通过改善外科SLNB技术有助于降低NAT后SLNB假阴性率,但豁免ALND的肿瘤安全性鲜有报道,绝大部分来源于一些单中心的结果。OPBC-04研究结果显示腋窝淋巴结阳性乳腺癌NAT后降期至阴性的患者,无论SLNB组(中位随访4.2年),还是TAD组(中位随访2.7年),未行ALND的早期腋窝复发都很少见,且两组的复发率并无明显差异,第1项研究结果显示根据MARI方案,cN1患者NAT后降期为ypN0亚组的iDFS和OS都较好(分别为93%、98%,中位随访49个月)。上述两项研究仍需要通过更长时间的随访来证实其结论。
NAT后腋窝淋巴结临床阳性患者的标准腋窝处理模式目前仍然是ALND,随着系统治疗的进步和放射治疗的补充,部分NAT后SLN低肿瘤负荷的患者也可以考虑免除ALND。2021年St.Gallen共识多数专家认可初始cN0患者NAT后1枚SLN宏转移、微转移或孤立肿瘤细胞(ITC)可考虑腋窝放疗替代ALND;cN1患者NAT后SLN有限负荷转移是否可以尝试有条件的免除ALND:对于NAT降期后SLNB存在ITC的这部分患者,OPBC-05研究显示ALND组与未行ALND组的5年腋窝复发、局部复发和任何侵袭性(局部或远处)复发的发病率均无统计学差异。该研究更多的是作为临床上术中冰冻诊断为SLN阴性,而术后常规病理发现ITC时补救的证据,而非目前常规的临床决策。第1项研究结果显示cN1患者NAT后ypN1(未行ALND)接受腋窝放疗亚组的iDFS和OS分别为86%和93%(中位随访49个月),腋窝复发率较低(3.5%,n=8),且大多数腋窝复发(n=6)与远处转移同时发生。这似乎也支持在反应引导下对NAT后有限淋巴结转移的患者不行ALND可获得良好的肿瘤安全性。同时我们也期待Alliance A11202等前瞻性随机临床试验给予更多解答。
▌参考文献:
[1]Oncologic outcome of response-guided axillary treatment in patients with cN1 breast cancer after primary systemic therapy.ASCO 2024,Abstract 514
[2]Node marking techniques and targeted axillary dissection in patients with cN1 disease undergoing neoadjuvant chemotherapy:Analysis of initial 500 participants in the ATNEC trial..ASCO 2024,Abstract 609
王永胜教授
山东省肿瘤医院
二级教授、博士生导师、人民名医
山东省肿瘤医院大外科主任乳腺病中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组副组长
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组成员
GBCC国际指导专家委员会成员
石志强
山东省肿瘤医院乳腺外科
医学博士主治医师
山东省抗癌协会肿瘤靶向治疗分会青委
山东省抗癌协会肿瘤精准治疗分会青委
入选2022年山东省肿瘤医院青年人才培育工程
主持山东省自然科学基金、山东省卫生厅项目多项,参与国家级基金两项
第1作者发表SCI及核心期刊论文10余篇,多次荣获国内外乳腺癌会议优秀论文