编者按:对于早期乳腺癌患者来说,新辅助治疗可以帮助患者实现手术转化,而短期疗效是否能转化为长期获益,这一问题当前临床实践中还没有确切答案,仍需更多循证医学证据进行补充。日前,在“2020乳腺癌北方沙龙年度进展回顾”大会上,北京大学人民医院王殊教授对当前早期乳腺癌患者的治疗进行回顾。会后,《肿瘤瞭望》就早期乳腺癌新辅助治疗适应证及治疗方案选择等相关问题,再次请教了王殊教授。
肿瘤瞭望:早期乳腺癌患者以治愈为主要目标,因此对于接受新辅助治疗的早期患者,选择适合人群并优化其治疗方案尤为重要,您认为哪些患者为新辅助的治疗必选人群、哪些患者为优选人群?应考虑哪些因素?
王殊教授:这是关于新辅助治疗适应证的问题,这个问题在临床上也讨论了较长时间。总体来说,我们希望接受新辅助治疗的患者无论从近期疗效还是远期生存上都能有获益。从现有的数据来看,三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌可能为新辅助治疗的优选人群,但新辅助治疗不仅要观察pCR和远期生存的相关性,还要看到其经新辅助治疗后是否可以指导后续治疗。如CREAT-X研究中,non-pCR的三阴性乳腺癌患者经卡培他滨强化治疗后可以给患者带来生存获益;KATHERINE研究中,non-pCR的HER2阳性乳腺癌患者应用T-DM1也有生存获益。
这部分经过新辅助平台筛选后有生存获益的患者是新辅助治疗的相对优选人群,但具体情况要具体分析。新辅助治疗绝对适应证是失去手术机会或者有保乳意愿但不能保乳的患者,相对适应证是以治疗目的为导向的,即希望新辅助能够指导后续治疗,能看到远期的生存获益。
当前,有人认为新辅助治疗的预后判断(pCR或non-pCR)对患者来说是一个marker(标志物),对此我也表示认同。HR阳性乳腺癌其实也有类似的marker,只不过我们很少会把pCR当做HR阳性乳腺癌最主要的marker,当前主要通过Ki67、PEPI score这些增值指数对预后做出一定的判断。
总之,新辅助治疗绝对适应证目前已经很明确了,相对适应证则需要在分类治疗、分子靶标领域中进行更深层次的探索。
肿瘤瞭望:当前,HR+/HER2-乳腺癌患者的新辅助方案是探索热点之一,FELINE研究试图探索CDK4/6抑制剂联合AI较AI单药是否能提高新辅助内分泌治疗的疗效,并用PEPI作为主要终点,2020年ASCO大会上公布的数据显示,两组患者PEPI评分为0分者比例接近,两组间未见显著差异。您是否看好CDK4/6抑制剂联合AI在新辅助治疗中的应用前景?
王殊教授:CDK4/6抑制剂联合AI在新辅助治疗中的疗效评估要看两个方面,一是近期疗效,可通过PEPI评分、pCR来进行评判。二是远期获益,这值得我们更加关注。当前,可能我们对近期疗效指标的挑选不是很恰当,所以要看整体新辅助治疗和辅助治疗的综合数据。
目前来看,CDK4/6抑制剂在辅助和新辅助治疗中的数据还不成熟,例如PALLAS研究和Monarch E研究得到的结果大相径庭。此外,PENELOPE-B研究旨在比较哌柏西利联合内分泌标准治疗较安慰剂联合内分泌标准治疗的疗效和安全性。但随着时间的延长,患者生存获益也在逐渐减少。所以从这些研究数据上看,不同CDK4/6抑制剂与不同药物组合的新辅助治疗(尤其是新辅助内分泌治疗),主要终点不同,可能最后给患者带来的生存获益也不同,具体还需要进行更为系统的探索。
肿瘤瞭望:2020年SABCS大会上,ALTERNATE研究更新数据显示,对于接受新辅助内分泌治疗的患者,初始新辅助内分泌治疗不敏感的人群,即便用新辅助化疗方案,其pCR率仍然不高,您认为这部分患者后续治疗可以改用哪些方案?
王殊教授:所有涉及新辅助指导后续治疗的问题,都要考虑两方面内容。第一,高危人群的筛选;第二,后续的强化治疗是否有效。今年SABCS上HR阳性新辅助治疗领域的两项研究(PENELOPE-B研究、ALTERNATE研究)都具有不确定性。
PENELOPE-B研究是在HR阳性乳腺癌患者中应用当前的新辅助化疗去挑选高危人群,而ALTERNATE研究是在短程的内分泌治疗之后,如果患者PEPI评分不是0或没有达到pCR的情况下去做化疗。但近期指标pCR率没有增高,不代表患者没有获益。如在GeparTrio研究根据中,新辅助治疗阶段用2个周期的TAC方案,如果患者效果好就延续用该方案,如果效果不好就换为NX方案。该研究初期公布的结果是更换治疗方案后,患者pCR率也没有提高,但从整体的系统产出来看,经新辅助药敏平台指导之后再进行强化治疗的患者,会有远期的生存获益。
所以我认为ALTERNATE研究验证了一件事情,即内分泌治疗相对耐药的这部分患者应用化疗后pCR率没有提高,但是不是一定没有生存获益?这个是不确定的,需要数据支撑,目前没有看到这方面研究,也没有明确的答案。
总之,后续治疗能否给患者带来生存获益,是要看系统产出的。单纯一个阶段的结果未必是最终的结果,现在没有看到pCR的获益未必将来也不会有,现在看到pCR的获益未必将来一定会有总生存获益的。
医学博士,主任医师
现任北京大学人民医院乳腺中心主任、博士生导师
中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会(CSCO-BC)常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCSG)常委
中华医学会外科学分会乳腺学组委员
中国医师协会乳腺疾病专业委员会常委兼秘书长
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