范照青教授：对于保乳手术切除量30~50%的患者，是采用容积替代还是采用全乳切除术+自体或假体重建，主要从以下几个方面考量。

第一、从技术的可及性而言，我认为容积替代和假体重建在各个医院开展的比较多，技术相对成熟；而自体重建如DIEP等需要血管吻合的技术，则在一些医院里面开展存在困难，需要与整形科一起合作才行。

第二、从肿瘤的安全性来讲，两种方法均可实施。相关的随访数据显示，容积替代术或全乳切以后的自体或假体重建术，三年随访的局部复发率基本上是不超过5%的。

第三、从美容效果来看，容积替代术是修补了患者原来的缺损，患者整个乳房还在原位，并未切除过多的腺体。所以在外观、手感、皮肤乳头的感觉等方面，容积替代术是优于全乳切除后加自体或假体重建术的。

第四、从治疗的复杂性来说，我们主要看对放疗和淋巴结清扫的影响。若患者采用了容积替代术，则需要进行放疗；对于T1到T2且N0的患者，若采用全乳切除的则可免除放疗，这方面全乳切除加重建是具有一定优势的。对于淋巴结转移负荷不重，存在微转移或1~2个淋巴结转移的患者，若采用保乳加放疗的技术，则可免除腋窝淋巴结清扫；但是全乳切除的患者则反而需要进行腋窝淋巴结清扫。所以在治疗复杂性上各有千秋的，

综上所述，从技术可及性、肿瘤安全性、美容外观以及治疗复杂性来看，我认为容积替代技术是优于全乳切除加重建的。但没有哪一个技术是可以走遍天下，在实际的临床工作当中，我们都要根据患者的不同特质，包括肿瘤位置、乳房大小、乳腺质地、患者意愿等多重因素来做最终决定。虽然个人认为容积替代术更优，但并不是所有的患者适合，还需要个体化治疗。

王坤教授：正如范教授所言，对于乳房切除30~50%的患者，容积替换术和全乳切除加重建术都在临床中常规使用，需要针对患者的特点来进行考虑，全乳切除加重建术往往也是很好的选择。

第一、安全是任何手术的首要考虑条件。临床中保乳切除量达到30~50%的患者大多数情况下瘤体较大，最关键的考量患者肿瘤切除安全性的问题。当肿瘤大于5公分时，约有1/4的患者出现多中心病灶，有可能即便切除量达到30%-50%，却无法完全切除病灶，实现肿瘤切除安全性。此时容积置换术并不能保障患者是否安全，而全乳切除则是更安全、更稳妥、更有效的选择。

第二、关于放疗的部位和剂量。首先如何确定放疗瘤床？传统的保乳手术存在残腔标记，边缘比较容易确定；而大面积容积置换术后的瘤床的确定存在难度，需要进一步的探讨。其次是放疗剂量的确定，若容积置换术可以保障肿瘤完全切除干净，则理论上术后不需要再加用放疗。

所以，从安全性和放疗的不确定性来看，乳房切除30~50%的患者更适合全乳切除加重建。但临床中，我们仍要根据患者的情况，如病灶大小、部位、患者身体条件、可能的放疗化疗策略等评估患者的受益和风险，来综合的选择最适合患者的术式。

专家简介

范照青

肿瘤学博士 副主任医师

北京大学肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心副主任

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会乳腺癌多学科诊疗学组主任委员

中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会常务委员

中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会常委副秘书?长

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员会委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员

北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常务委员

北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会常务委员

北京医学会乳腺疾病分会青年委员会副主任委员

 

专家简介

王坤

肿瘤学博士，主任医师，教授，博士生导师

广东省人民医院乳腺二科主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

CSCO乳腺癌专委会常委

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员

广东省医学会乳腺病学分会副主任委员

广东省医学会乳腺病学分会青年委员会主任委员

国家自然基金面上项目评委

2015年世界乳腺癌大会获得KBCF Scholarship

2017年第一届中国好医生获得者

2019年国之名医获得者